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2019年遼寧省關于做好國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄執行工作的通知

遼醫保發〔2019〕27號




各市醫療保障局、人力資源和社會保障局:


根據《國家醫保局人力資源社會保障部關于印發〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉的通知》(醫保發〔2019〕46號)、《國家醫保局人力資源社會保障部關于調整規范〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉部分藥品名稱等的通知》(醫保發〔2019〕64號)和《國家醫保局人力資源社會保障部關于將2019年談判藥品納入〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉乙類范圍的通知》(醫保發〔2019〕65號,以下簡稱65號文件),結合我省實際,現就做好《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2019年版,以下簡稱《藥品目錄》)執行工作有關事項通知如下:


一、嚴格藥品目錄支付規定


(一)《藥品目錄》是基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費用的標準。《藥品目錄》分為凡例、西藥、中成藥、協議期內談判藥品、中藥飲片五部分。凡例是對《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規范、限定支付范圍等內容的解釋和說明;西藥部分包括了化學藥品和生物制品;中成藥部分包含了中成藥和民族藥;協議期內談判藥品部分包括了尚處于談判協議有效期內的藥品;中藥飲片部分包括統籌基金予以支付的飲片范圍。此外,為提高醫保基金使用效益,《藥品目錄》對部分藥品的支付范圍作了限定。


(二)全省基本醫療保險、工傷保險和生育保險按照《藥品目錄》支付費用。基本醫療保險參保人員使用目錄內的藥品發生的費用,支付時區分甲、乙類;工傷保險和生育保險支付藥品費用時不分甲、乙類。甲類藥品全額納入基金支付范圍,按照有關規定支付費用;乙類藥品設定個人先行自付比例,由參保人員先行自付一定比例費用后,由統籌基金按照有關規定支付費用。乙類藥品個人先行自付比例原則上統一為10%;統籌基金運行存在風險的市,可將乙類藥品個人先行自付比例設為15%。《遼寧省醫療保障局遼寧省衛生健康委員會關于積極解決國家醫保談判抗癌藥政策落實過程中存在問題的緊急通知》(遼醫保〔2019〕16號)規定的按高值藥品管理的41種藥品,先行自付比例為30%,其余按此管理的藥品由省醫保局另行確定,未予確定前執行常規甲乙類藥品規定。對規定有限定支付范圍的藥品,要研究制定審核支付細則,并加強臨床依據的核查。


(三)將符合條件的治療性醫院制劑納入我省基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍,并按照有關規定限于特定醫療機構使用。具體醫院制劑品種等由省醫保局牽頭,會同省人力資源社會保障廳根據基金負擔能力及用藥需求,按國家規定的要求和程序另行制定并頒布后,納入基金支付范圍。頒布前暫按《關于印發定點醫療機構醫院制劑目錄的通知》(遼人社發〔2013〕9號)所列品種執行。


(四)《藥品目錄》中的中藥飲片是從有國家標準的中藥飲片中經專家評審產生的,按乙類藥品支付,未納入的不予支付。對于其他有國家或地方標準的,由省醫保局牽頭,會同省人力資源社會保障廳根據基金負擔能力及用藥需求,按國家規定的要求和程序另行制定并頒布后,納入基金支付范圍。


(五)對于經國家有關部門批準上市的民族藥品,由省醫保局牽頭,會同省人力資源社會保障廳根據基金負擔能力及用藥需求,按國家規定的要求和程序另行制定并頒布后,納入基金支付范圍。


二、做好藥品目錄政策銜接


(一)《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2018年版)》中,我省按規定調增的乙類藥品,在3年內逐步調出消化,優先將納入國家重點監控范圍的藥品調出支付范圍。為確保藥品目錄政策平穩落地、有效銜接,原省級調增的乙類藥品,調出我省支付范圍前,醫保基金可繼續按照原規定支付,其中,通過2019年談判進入目錄的藥品按照65號文件規定執行。


(二)處于談判協議有效期內的藥品,新增70個和續約成功的27個談判藥品,協議有效期至2021年12月31日;協議未到期的17個談判藥品,協議有效期至2020年12月31日。談判藥品的支付標準,包括基金和參保人員共同支付的全部費用。有效期內,如有同通用名藥物(仿制藥)上市,國家將根據仿制藥價格水平調整該藥品的支付標準,或納入國家組織藥品集中采購范圍;如出現國家重大政策調整或藥品市場實際價格明顯低于現行支付標準的,國家將按規定調整支付標準。國家調整支付標準后,我省將按要求執行。鑒于部分藥品企業對談判確定的支付標準申請了保密,協議期間各級醫保、人力資源社會保障部門不得在公開發文、新聞宣傳等公開途徑中公布其支付標準。對協議到期未續約成功的4個藥品(包括托伐普坦口服常釋劑型、拉帕替尼口服常釋劑型、氟維司群注射劑、重組人干擾素β-1b注射劑),各市要指導定點醫療機構采取有效措施做好臨床用藥的替代銜接,并做好政策解釋和用藥指導。對2019年12月31日前已經開始使用未能成功續約藥品的參保患者,醫保基金可繼續支付至2020年6月30日。


三、加強供應保障和使用管理


(一)按照國家要求,實行全省范圍內西藥、中成藥、協議期內談判藥品、醫院制劑和中藥飲片統一管理。各市要高度重視全省統一規范執行《藥品目錄》的嚴肅性,嚴格按照有關規定支付藥品費用,不得以任何名義自行調整和另行制定,不得額外設立藥品目錄、使用限制和個人先行自付比例。對于門診特慢病的支付范圍應按照臨床需要規范治療原則,《藥品目錄》內符合治療原則的全部治療藥品均應納入支付范圍。


(二)加強《藥品目錄》使用管理。各市要建立健全醫保醫師等制度,加強對醫師開具醫保處方資格的核定管理。參照國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局辦公室《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥和生物制品)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕558號)要求,由具有相應資質的醫師開具的中成藥處方和中藥飲片處方,基金方可按規定支付。


(三)做好談判藥品的供應和管理。各市要采取有效措施保障談判藥品的供應和合理使用,建立健全統一的事前審查制度,嚴格執行談判藥品限定支付范圍,規范定點醫療機構評估和責任醫師處方,加強購藥登記和處方審核,結合實際用藥變化情況,合理調整定點醫療機構的門診特慢病及住院醫保按病種、按服務單元結算標準,促進合理用藥、避免濫用。


(四)強化藥品使用監管。各市要將定點醫藥機構執行《藥品目錄》情況納入定點服務協議管理和考核范圍。結合《藥品目錄》管理規定以及處方管理辦法、臨床技術操作規范、臨床診療指南和藥品臨床應用指導原則等,建立健全醫保智能監控審核系統和藥品使用監測分析體系,重點監測用量大、費用支出多且可能存在不合理使用的藥品。要加強對目錄調整后醫療機構用藥情況的監測分析,重點是新調入藥品費用情況及整體藥品費用變化情況。省醫保局將按照國家要求,適時收集匯總各地數據,具體要求另行安排。


(五)加快推進全省醫療保障標準化建設。根據國家醫療保障標準化建設要求,省醫保局將以國家醫保藥品分類與代碼庫為基礎,統一編制、統一更新、統一發布我省藥品分類與代碼庫。各市要及時更新本地經辦信息系統,不得修改相關信息,并指導定點醫藥機構做好映射對照工作。


各市要做好目錄政策宣傳解讀和患者解釋說明工作,爭取社會各界理解和支持。在組織落實過程中,如遇重大問題應及時向省醫保局報告。《藥品目錄》自2020年1月1日起執行,由省醫保局、省人力資源社會保障廳負責解釋。《遼寧省人力資源和社會保障廳關于印發遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2018年版)的通知》(遼人社〔2018〕36號)同時廢止。


附件:基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄


遼寧省醫療保障局


2019年12月25日


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